Aanmelden

Heeft u ondersteuning nodig? Leekerweide helpt u graag verder. Meldt u hieronder aan voor datgene waarbij u ondersteuning nodig heeft. 

Voor zorg en begeleiding door de labels van LeekerweideGroep is vaak een indicatie nodig. Van het CIZ of van de gemeente. Wanneer u al een indicatie heeft, kunt u zich zonder meer aanmelden bij LeekerweideGroep en haar labels. 

  • Persoonsgegevens

  • Geslacht
    Man
    Vrouw
  • Ziektekostenverzekering

  • Wettelijk vertegenwoordiger

    *Indien van toepassing
  • Geslacht
    Man
    Vrouw
  • Contactadres

    *Indien van toepassing
  • Huisarts

  • Hieronder aanvinken wat van toepassing is

  • CIZ indicatie aanwezig
    Ja
    Nee
  • Beschikking aanwezig
    Ja
    Nee
  • Financieringsvorm
    Zorg in natura (ZIN)
    Persoonsgebonden budget (PGB)
  • Waarvoor vraagt u ondersteuning aan?
    Dagbesteding
    Wonen
    Logeeropvang door de week
    Logeeropvang weekend
    Logeeropvang vakantie
    Logeeropvang Zaterdag
    Logeeropvang Zondag
    Logeeropvang Woensdagmiddag
    Naschoolse opvang
    Ambulante ondersteuning
    Behandeling
  • Eventuele opmerkingen of toelichting

  • Ik heb kennis genomen van het privacyreglement en ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens.

Meer informatie ontvangen?

Wil je meer weten of heb je een vraag? Neem dan contact met ons op.